DIEP-Lappenplastik und gleichzeitige Lymphknotentransplantation

Bei Brustkrebs kann es notwendig werden, die Lymphdrüsen in der Achselhöhle zu entfernen. Nicht selten kommt es zu einem Lymphstau (Lymphödem) im Arm. Besonders wenn die Patientinnen zusätzlich eine Chemotherapie und Bestrahlung erhalten, entwickelt sich zusätzlich eine innere Narbe, die den Lymphtransport im Körper stört. Folge: Die Arme werden dick und schmerzen. Die Haut ist geschwollen und häufige Hautinfektionen (Erysipel) treten auf. Bisher erhalten die Patienten lebenslang Lymphdrainage und müssen Kompressionswäsche tragen. Bei Hautinfektionen müssen Antibiotika eingenommen werden. Leider kann ein solches Lymphödem auch nach einer alleinigen Sentinel-(Wächter)-Lymphknotenentfernung auftreten, inbesondere wenn der Körper durch Strahlentherapie oder Chemotherapie Narben in der Achselhöle ausbildet. 

Eine besondere Situation liegt vor, wenn die Brust entfernt wurde und ein Lymphödem des Arms aufgetreten ist. Prinzipiell ist zwar jede Form der Rekonstruktion möglich. Studien haben aber gezeigt, dass sich Eigengewebe besser eignet. Hierdurch soll sich das Lymphödem bessern. In einer zweiten Operation können auch noch Lymphknoten verpflanzt werden (siehe dort).

Eine Alternative ist die gleichzeitige Brustrekonstruktion mit einer DIEP-Lappenplastik und Lymphknotentransplantation. Hierbei wird eine gewöhnliche DIEP-Lappenplastik vom Unterbauch mit Fett-/Lymphgewebe aus der Leiste kombiniert. Die Unterbauchanteile werden wie gewohnt zur Rekontruktion der Brust genutzt und das Fett-/Lymphnkotengewebe aus der Leiste wird nach vorheriger Narbenentfernung in der Achselhöhle (Adhäsiolyse) dorthin transplantiert und unter dem Mikroskop vernäht. Der Entnahmebereich der Lymphknoten, erleidet in der Regel keinen Schaden, da nur wenige oberfläcliche Lymphknoten entnommen werden.

Die Patientinnen, die operiert werden, beschreiben meist eine sehr schnelle Schmerzlinderung im Arm. Es braucht aber durchaus ein bis zwei Jahre, ehe die Arme deutlich abschwellen, so lange benötigen die Lymphbahnen zur Neubildung. Bis dahin sollte die Therapie mit Lymphdrainage und Kompressionswäsche auch fortgeführt werden. MIt dieser kombinierten Technik kann sowohl eine natürlich Brustrekonstruktion als auch eine Verbesserung des Lymphödems erreicht werden.

Vor der Operation

Bei einer Neigung zu Thrombosen führen wir zur Sicherheit vorher eine Blutuntersuchung durch, bei der besondere Blutwerte abgeklärt werden (sog. Thrombophilie). Bei den seltenen Patienten, bei denen eine solche Veränderung vorliegt, passen wir die Operation speziell an. Zudem können vor der Operation die Bauchgefäße durch eine Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel dargestellt werden, um die OP-Planung zu vereinfachen und damit die Patientensicherheit zu erhöhen (siehe Abbildung 1 und 2).

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Abbildung 1 zeigt die Blutgefäße am Bauch, die für die DIEP-Lappenplastik benötigt werden, in der CT-Darstellung (N= Nabel, die Bilder stammen von Prof. Fansa aus Bielefeld).

 

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Abbildung 2 zeigt die die sog. Perforans-Gefäße, die das Fettgewebe ernähren und bei der DIEP-Lappenplastik ohne Muskelschaden transplantiert werden (Die Bilder stammen von Prof. Fansa aus Bielefeld).

Operative Technik

Die Operation findet in Vollnarkose statt. Die Hautschnitte werden vorher mit den Patientinnen besprochen und richten sich bei einer sofortigen Rekonstruktion nach den onkologischen Notwendigkeiten. Bei späteren Rekonstruktionen nutzen wir bereits vorhandene Narben.

Das Bauchfettgewebe wird mit seinen Gefäßen (DIEP-Lappenplastik) dargestellt. Meist können wir den Muskel komplett schonen. Gleichzeitig wird Fett-/Lymphgewebe um die oberflächliche epigastrische Arterie und Vene (SIEA) mit dargestellt. Hierzu benötigen keinen besonderen Schnitt. Das ganze Gewebe wird als Block vom Bauch/Leiste entnommen. Die DIEP-Lappenplastik wird zur Brust transplantiert und dort unter dem Mikroskop an neue Gefäße im Bereich des Brustbeins angenäht. In der Achselhöhle werden die Narben entfernt und das Fett-/Lymphgewebe wird in dort mikrochirurgisch eingenäht. Der Bauch, aus dem das Gewebe entnommen wurde, wird mit Hilfe einer Bauchdeckenstraffung (Abdominoplastik) verschlossen. Dazu wird das Hautfettgewebe von der Bauchwandmuskulatur abgehoben und nach unten gezogen. Der Bauchnabel wird hierbei neu eingepasst. Zur Ableitung von Wundwasser werden Drainagen eingelegt, die frühzeitig wieder entfernt werden. 

Risiken und mögliche Komplikationen

In seltenen Fällen kann es sein, dass der Körper das Gewebe nicht annimmt. Dieses Risiko liegt unter 2%. Hier können wir durch eine sofortige, erneute Operation versuchen, eine möglicherweise vorhandene Thrombose in den vernähten Gefäßen zu beseitigen. Im schlimmsten Fall kann es aber sein, dass das verpflanzte Gewebe komplett abstirbt. Dann muss ein neues Verfahren zur Rekonstruktion gewählt werden. Umgekehrt bedeutet eine solche Komplikationsrate aber auch, dass 98% komplikationslos heilen.

Weitere Risiken liegen in gelegentlich auftretenden Wundheilungsstörungen an der Bauchdecke sowie in einem möglichen Verlust des neuen Bauchnabels, der dann in einer späteren Operation relativ einfach neu gebildet werden kann. Diese Komplikationen sind allerdings extrem selten. Eine signifikante Bauchwandschwäche oder einen Bauchwandbruch haben wir bei unseren Patientinnen nicht beobachtet. Sehr selten können kleine Schwellungen im transplantierten Gewebe entstehen, sog. "Fettgewebsnekrosen". Das sind harmlose Fettverkapselungen, die belassen oder relativ einfach entfernt werden können.   

Nachbehandlung

Wie bei allen Operationen sollten Sie nicht mehr Rauchen, um die Blutversorgung des Gewebes nicht zu gefährden und das Risiko von Wundheilungsstörungen zu minimieren. Unsere Patientinnen können bereits am nächsten Tag aufstehen. Das Bett sollte allerdings zur Entlastung des Bauchs in die sog. Strandstuhl-Position gebracht werden. Die Patientinnen tragen einen Bauchgurt und einen Stütz-BH zum Schutz des Gewebes und zur Verschönerung der Narben für insgesamt 6 -12 Wochen. Zur Schonung der Achselhöhle sollte ein sog. Thoraxabduktionskissen für 10 Tage den Arm in Ruhe halten. Die körperliche Überbeanspruchung des Oberkörpers, Sport und Saunabesuche sollten am Anfang vermieden werden.

Korrekturoperationen empfehlen wir frühestens nach 6 bis 9 Monaten, d. h. nach Abschluss der inneren Narbenheilung. Eingeschlossen in die Korrekturoperationen, sind die angleichende Straffung der gegenseitigen Brust und natürlich die Neubildung der Brustwarze.