Rekonstruktion der Brust mit Gewebe vom Bauch (DIEP- oder SIEA-Lappenplastik)

Diese Form der Rekonstruktion ergibt in der Regel das nätürlichste Ergebnis, da Haut und Fettgewebe vom Bauch am ehesten der Brust entsprechen. Es ist daher unser favorisiertes Verfahren. Voraussetzung ist natürlich das Vorhandensein von ausreichend Bauchgewebe. Ein vorteilhafter Nebenefffekt ist die zum Verschluß des Bauches notwendige Bauchdeckenstraffung.

Bei der von uns verwandten Standardtechnik wird das Bauchfettgewebe frei transplantiert. Hierbei wird lediglich Haut und Fettgewebe aus dem Bauch mit den versorgenden Gefäßen (Arterie und Venen) entnommen und an der Brust wieder unter dem Mikroskop vernäht. Der große Vorteil dieser Methode besteht darin, dass kein Bauchmuskel bzw. nur eine kleine Muskelmanschette entnommen werden muss, so dass die Bauchdecke intakt bleibt und das Risiko einer Bauchwandschwäche verschwindend gering ist.

Der Aufwand dieser Operation ist am Anfang zwar etwas höher, führt aber in der Regel zu einem deutlich schöneren Ergebnis. Wenn wir in seltenen Fällen ein kleines Muskelstück mittransplantieren müssen, so nennt sich die Operation muskelsparende TRAM-Lappenplastik (ms-TRAM, Transverser Rectus Abdominis Muskel). Meistens ist es aber möglich, die Gefäße aus dem Muskel zu isolieren und damit den Muskel weitestgehend zu schonen; diese Operation heisst DIEP-Lappenplastik (Deep Inferior Epigastric Perforator), in manchen Artikeln auch DIEP-Flap (englisch für Lappenplastik) . 

Der Bauchfettlappen kann aber auch mit dem gesamten Muskel zur Brust hochgeschlagen und als neue Brust geformt werden (gestielte TRAM-Operation). Bei dieser Technik kann allerdings eine unschöne Wulst über dem Rippenbogen verbleiben und eine Bauchwandinstabilität auf Grund des entnommenen Bauchmuskels entstehen. Manchmal muss daher zur Stabilität ein Netz in die Bauchdecke gelegt werden. Wir führen diese Operation nur durch, wenn die freie Transplantation nicht möglich ist.

Inzwischen haben wir sehr viel Erfahrung mit einer neueren Methode, der sogenannten SIEA-Lappenplastik (englisch für: Superficial inferior epigastric artery). Hierbei wird das Bauchfettgewebe über die oberflächliche epigastrische Arterie durchblutet. Der Vorteil ist, dass man gar nicht mehr den geraden Bauchmuskel (Rektusmuskel) und seine Bindegewebshülle (Faszien) eröffnen muß. Damit wird die Bauchdecke komplett geschont. Die Patientinnen sind schneller wieder fit. Nachteil ist, dass nicht alle Patientinnen diese oberflächliche Arterie haben, so dass diese Operationstechnik nur bei manchen Patientinnen in Frage kommt. 

Nach 6 bis 9 Monaten ist auch der innere Heilungs- und Vernarbungsprozess abgeschlossen. Das Gewebe hat dann seine endgültige Form erreicht, so dass Korrekturoperationen, wie Straffung der gegenseitigen Brust zur Angleichung oder die Rekonstruktion der Brustwarze erfolgen können. 

Vor der Operation

Bei einer Neigung zu Thrombosen führen wir zur Sicherheit vorher eine Blutuntersuchung durch, bei der besondere Blutwerte abgeklärt werden (sog. Thrombophilie). Bei den seltenen Patienten, bei denen eine solche Veränderung vorliegt, passen wir die Operation speziell an. Zudem können vor der Operation die Bauchgefäße durch eine Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel dargestellt werden, um die OP-Planung zu vereinfachen und damit die Patientensicherheit zu erhöhen (siehe Abbildung 1 und 2).

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Abbildung 1 zeigt die Blutgefäße am Bauch, die für die DIEP-Lappenplastik benötigt werden, in der CT-Darstellung (N= Nabel, die Bilder stammen von Prof. Fansa aus Bielefeld).

 

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Abbildung 2 zeigt die die sog. Perforans-Gefäße, die das Fettgewebe ernähren und bei der DIEP-Lappenplastik ohne Muskelschaden transplantiert werden (Die Bilder stammen von Prof. Fansa aus Bielefeld).

Operative Technik

Die Operation findet in Vollnarkose statt. Die Hautschnitte werden vorher mit den Patientinnen besprochen und richten sich bei einer sofortigen Rekonstruktion nach den onkologischen Notwendigkeiten. Bei späteren Rekonstruktionen nutzen wir bereits vorhandene Narben.

Das Bauchfettgewebe wird mit seinen Gefäßen dargestellt. Meist können wir den Muskel komplett schonen. Das Gewebe wird zur Brust transplantiert und dort unter dem Mikroskop an neue Gefäße im Bereich des Brustbeins oder der Achselhöhle angenäht. Der Bauch, aus dem das Gewebe entnommen wurde, wird mit Hilfe einer Bauchdeckenstraffung (Abdominoplastik) verschlossen. Dazu wird das Hautfettgewebe von der Bauchwandmuskulatur abgehoben und nach unten gezogen. Der Bauchnabel wird hierbei neu eingepasst. Zur Ableitung von Wundwasser werden Drainagen eingelegt, die frühzeitig wieder entfernt werden. 

Risiken und mögliche Komplikationen

In seltenen Fällen kann es sein, dass der Körper das Gewebe nicht annimmt. Dieses Risiko liegt unter 2%. Hier können wir durch eine sofortige, erneute Operation versuchen, eine möglicherweise vorhandene Thrombose in den vernähten Gefäßen zu beseitigen. Im schlimmsten Fall kann es aber sein, dass das verpflanzte Gewebe komplett abstirbt. Dann muss ein neues Verfahren zur Rekonstruktion gewählt werden. Umgekehrt bedeutet eine solche Komplikationsrate aber auch, dass 98% komplikationslos heilen.

Weitere Risiken liegen in gelegentlich auftretenden Wundheilungsstörungen an der Bauchdecke sowie in einem möglichen Verlust des neuen Bauchnabels, der dann in einer späteren Operation relativ einfach neu gebildet werden kann. Diese Komplikationen sind allerdings extrem selten. Eine signifikante Bauchwandschwäche oder einen Bauchwandbruch haben wir bei unseren Patientinnen nicht beobachtet. Sehr selten können kleine Schwellungen im transplantierten Gewebe entstehen, sog. "Fettgewebsnekrosen". Das sind harmlose Fettverkapselungen, die belassen oder relativ einfach entfernt werden können.   

Nachbehandlung

Wie bei allen Operationen sollten Sie nicht mehr Rauchen, um die Blutversorgung des Gewebes nicht zu gefährden und das Risiko von Wundheilungsstörungen zu minimieren. Unsere Patientinnen können bereits am nächsten Tag aufstehen. Das Bett sollte allerdings zur Entlastung des Bauchs in die sog. Strandstuhl-Position gebracht werden. Die Patientinnen tragen einen Bauchgurt und einen Stütz-BH zum Schutz des Gewebes und zur Verschönerung der Narben für insgesamt 6 -12 Wochen. Die körperliche Überbeanspruchung des Oberkörpers, Sport und Saunabesuche sollten am Anfang vermieden werden.

Korrekturoperationen empfehlen wir frühestens nach 6 bis 9 Monaten, d. h. nach Abschluss der inneren Narbenheilung. Eingeschlossen in die Korrekturoperationen, sind die angleichende Straffung der gegenseitigen Brust und natürlich die Neubildung der Brustwarze.